Новое, доказательное, полезное) Оксана Дикур, к.м.н., терапевт, кардиолог, аритмолог
В этом году вышли новые рекомендации ESC по оценке сердечно-сосудистого статуса и ведению пациентов с кардиальной патологией, которым предстоит НЕкардиальные хирургические вмешательства. Кстати, сосудистая хирургия к ним тоже относится.
Традиционно, во многих кардиологических рекомендациях основное внимание уделяется понятию «риска». В настоящих гайдах не только риску сердечно-сосудистых осложнений, присущих пациенту в зависимости от возраста, наличия факторов риска болезней сердца и самих заболеваний, но и риску развития осложнений, которые могут возникнуть периоперационно, во время хирургических вмешательств. А также риску кровотечения, связанному с конкретным вмешательством. Примеры операционных вмешательств низкого, среднего и высокого риска представлены в тексте рекомендаций, там же есть таблица, стратифицирующая различные вмешательства в зависимости от риска кровотечений (она уже всем известна по рекомендациям ESC, посвящённым новым антикоагулянтам – НОАК).
Первый раздел рекомендаций посвящён определению достаточного объёма предоперационного обследования, который необходимо пройти пациенту для того, чтобы минимизировать риск периоперационных осложнений. В зависимости от индивидуального риска пациента и риска, связанного с вмешательством. Как обычно, представлены удобные таблицы, построенные по принципу: «делай раз, делай два, делай три».
Мне бы хотелось подробнее описать раздел, связанный с конкретными препаратами, используемыми в кардиологической практике. Что конкретно нужно назначить, если пациент этого не получает, что необходимо оставить, если пациент это уже получает, и что лучше отменить на момент проведения операции.
Большинство осложнений периоперационного периода связано с гипотензией. С этим связаны рекомендации по прерыванию режима приёма некоторых препаратов (в первую очередь – антигипертензивных) на время проведения хирургического вмешательства (как правило, 24 часа, т.е. лекарства НЕ принимаются ТОЛЬКО в день операции).
Подробно опишу план назначений и отмен основных классов препаратов.
1) Бета-блокаторы
Если пациент их получает – на время операции НЕ ОТМЕНЯТЬ
Если пациент их НЕ получает – непосредственно перед вмешательством можно не назначать, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ пациентов высокого и очень высокого СС-риска перед вмешательством, сопряжённым с очень ВЫСОКИМ риском (см. выше, в т.ч. сосудистая хирургия). Преимущество у метапролола (сукцината) и бисопролола. Всем остальным, если бета-блокаторы показаны, их можно назначить ПОСЛЕ вмешательства
2) Статины
Если пациент их получает – на время операции НЕ ОТМЕНЯТЬ
Если пациент их НЕ получает – непосредственно перед вмешательством можно не назначать, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ пациентов высокого и очень высокого СС-риска перед вмешательством, сопряжённым с очень ВЫСОКИМ риском (см. выше, в т.ч. сосудистая хирургия). Не забывайте, что, назначив статины, вы обязаны проконтролировать эффективность и безопасность липидснижающей терапии (оценить липидный спектр, АЛТ и АСТ), поэтому должны иметь в запасе как минимум 2 недели перед запланированным вмешательством.
3) Препараты, влияющие на РААС
Если пациент их получает – ОТМЕНИТЬ за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив приём на следующий день)
Если пациент их НЕ получает – можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства
4) Блокаторы кальциевых каналов
Если пациент их получает – ОТМЕНИТЬ за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив приём на следующий день)
Если пациент их НЕ получает – можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства
5) Диуретики
Если пациент их получает – ОТМЕНИТЬ за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив приём на следующий день)
Если пациент их НЕ получает – можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства
Особняком стоят пациенты с ХСН, им можно НЕ отменять препараты, влияющие на РААС, в день операции, но диуретики лучше отменить (+ контроль электролитов)
Надо признаться, что я обычно отменяю антигипертензивные препараты не только на день операции, но и на следующий день тоже, рекомендую возобновить приём с 3го дня в зависимости от уровня АД. Особенно при операциях ВЫСОКОГО риска. Считайте это моим IIC))
6) Глифлозины отменить за 3-4 дня до вмешательства высокого и промежуточного риска (см. выше), в связи с риском кетоацидоза
7) Амиодарон
Если пациент получает – на время вмешательства НЕ отменять
Если пациент НЕ получает – специально перед вмешательством можно не назначать (несмотря на значимое снижение риска развития периоперационной ФП)
План продолжение приёма / отмены антиагрегантов и антикоагулянтов определяется риском кровотечений, связанных с тем или иным хирургическим вмешательством. Например, стоматологические операции, эндоскопические вмешательства без биопсии или поверхностная хирургия относятся к вмешательствам с минимальным риском. Абдоминальная, грудная, сосудистая, урологическая хирургия, спинальная и эпидуральная анестезия, эндоскопическая полипэктомия – к вмешательствам с высоким риском кровотечения. Полный список см. в тексте рекомендаций.
1) Монотерапия аспирином
Если пациент получает аспирин в рамках первичной профилактики:
- убедиться, что ему реально необходима терапия аспирином (см. рекомендации ESC по профилактике 2021 года)
- если ему реально показана терапию аспирином, ОТМЕНИТЬ за 7 дней перед вмешательствами, сопряжёнными с ВЫСОКИМ риском кровотечения (см. выше)
- ВОЗОБНОВИТЬ приём как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов)
Если пациент получает аспирин в рамках вторичной профилактики:
- если когда-либо было стентирование, НЕ ОТМЕНЯТЬ
- если стентирования не было, ОТМЕНИТЬ за 7 дней перед вмешательствами, сопряжёнными с ВЫСОКИМ риском кровотечения (см. выше)
- ВОЗОБНОВИТЬ приём как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов)
2) Монотерапия клопидогрелом (празугрелом, тикагрелором)
- если необходимо прерывание терапии (например, перед вмешательствами с ВЫСОКИМ риском кровотечения), ОТМЕНИТЬ клопидогрел за 5 дней до вмешательства, празугрел за 7 дней, тикагрелор за 3-5 дней
- ВОЗОБНОВИТЬ приём как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов)
- конкретно для этого режима доказательная база очень маленькая, возможны варианты без отмены препарата, с краткосрочным переводом на аспирин, а также с вариантами «моста» на время вмешательства.
3) Двойная антитромбоцитарная терапия
- если вмешательство в принципе может быть отсрочено, желательно отложить его как минимум на 1 месяц после стентирования (оптимально на 6 месяцев), и минимум на 3 месяца после ОКС (оптимально на 12 месяцев). Чтобы пациент мог получить двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении достаточного времени. То же самое касается комбинированной терапии антиагрегант + антикоагулянт.
- если вмешательство не может быть отсрочено, но оно сопряжено с НИЗКИМ риском кровотечения – ПРОДОЛЖИТЬ двойную антитромбоцитарную терапию
- если вмешательство не может быть отсрочено, и оно сопряжено с ВЫСОКИМ риском кровотечения – ПЕРЕКЛЮЧИТЬ на короткодействующие антиагреганты (интегрилин) + ПРОДОЛЖИТЬ аспирин; если недоступны короткодействующие антиагреганты, по-видимому, можно рассмотреть вариант переключения на гепарин
- если прошло более 1 месяца после стентирования или более 3х месяцев после ОКС и предстоит вмешательство, сопряжённое с НИЗКИМ риском кровотечения – ПРОДОЛЖИТЬ двойную антитромбоцитарную терапию
если прошло более 1 месяца после стентирования или более 3х месяцев после ОКС и предстоит вмешательство, сопряжённое с ВЫСОКИМ риском кровотечения – ПРОДОЛЖИТЬ аспирин, ОТМЕНИТЬ клопидогрел за 5 дней до вмешательства, празугрел за 7 дней, тикагрелор за 3-5 дней (ВОЗОБНОВИТЬ их приём как можно раньше после вмешательства – в первые 48 часов)
4) Антикоагулянты (варфарин и НОАК)
Важно отметить, что отмена антикоагулянтов и гепариновый «мост», в соответствие с новыми рекомендациями, показаны сравнительно небольшому количеству пациентов, которым запланированы вмешательства, сопряжённые с ВЫСОКИМ риском кровотечений, это пациенты с механическими протезами клапанов сердца и/или высоким тромбоэмболическим риском, сюда входит ФП высокого риска ТЭО, недавний инсульт (менее 3 месяцев), врождённые нарушения свертываемости, наличие тромба в верхушке ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ (всё перечислено в рекомендациях).
Во всех остальных случаях показано краткосрочное ПРЕРЫВАНИЕ приёма препарата, за исключением вмешательств, сопряжённых с НИЗКИМ риском кровотечения, в этих случаях вообще ничего ОТМЕНЯТЬ НЕ НАДО, всего лишь принять утреннюю дозу через 6 часов после операции.
Режим отмены и возобновления приёма (за сколько дней/часов отменять и через сколько возобновлять) зависит от конкретного препарата и его дозы (что определяется СКФ) и прекрасно проиллюстрировано в рекомендациях.
